各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

2019年4月，南方医科大学顺德医院（以下简称顺德医院）发生一起医院感染暴发事件，导致多名新生儿死亡。现已查明，该事件是一起由肠道病毒（埃可病毒11型）引起的医院感染暴发事件，共导致19例感染，其中5例死亡。这次事件性质恶劣，后果严重，现予以通报如下：

一、事件基本情况

自12-25起，顺德医院新生儿科陆续出现多例患儿不明原因发热，至12-25停止接收患儿。在此期间，医院共收治患儿120例，其中27例出现不同程度发热症状。9日起，医院开始分批向外院转送患儿，先后安排37例患儿转至其他医院治疗，但未如实告知接收医院转诊原因。4月3—20日期间，有5例新生儿相继死亡。此次事件暴露出当地卫生健康行政部门和部分医疗机构“以病人为中心”的理念淡化，质量安全意识缺失，医德医风教育不足等一系列问题。

（一）顺德医院存在的问题。

1.医院感染管理制度不健全、落实不到位。医院对医院感染管理工作重视不够，对《医院感染管理办法》及有关管理规定执行不力，存在医疗安全隐患。医院感染专职人员配置不足，难以保证工作的连续性。医院感染管理委员会流于形式，未提出具有针对性的问题和解决问题的方案，未真正发挥决策作用。相关培训和医院感染暴发演练不到位，一些医务人员对医院感染相关制度不知晓，工作人员对医院感染暴发报告和处置相关规定不熟悉。

2.医院感染防控意识和敏感性不强。未按照《医院感染管理办法》的规定进行有效的医院感染监测，未及时发现医院感染病例和医院感染隐患。2018年至今未开展新生儿科目标性监测，未及时发现医院感染的危险因素并进行风险管理。违反规定将患儿分批转院，未如实告知接收医院转诊原因。4月1—14日，该院多例患儿陆续出现不明原因发热症状，明显高于既往平均水平，但医院感染意识淡薄、敏感性不强、处置措施不力。

3.医院感染管理不科学不规范。出现疑似医院感染病例后，医院没有按照规定程序及时报告，违反规定对“疑似医院感染”患儿采取转送外院的处理措施。省调查组进驻后，仍发现该院部分喉镜、雾化机等医疗用品和设施的清洁消毒不规范，配奶过程存在洁污交叉，日常消毒和感染防护工作不到位等问题。

（二）卫生健康行政部门存在的问题。顺德区卫生健康局对事件处置不当，调查失实，向佛山市卫生健康局未报告患儿死亡及多名患儿转院情况，未充分履行报告及调查处理职责。佛山市卫生健康局对顺德区报告中提及的“未排除院内感染的可能”有关情况不核实、不上报，事件多个环节的处理都存在漏洞，导致事态恶化。市、区卫生健康局对医院感染的日常检查和监督不力，未能及时发现重点区域、重点人员、重点环节存在的风险隐患。

（三）其他医院存在的问题。广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江医院对短期内由同一医院转来多名重症感染患儿没有足够的敏感性，对转入患儿没有专业评估，医院感染防控存在漏洞。

二、事件处理结果

广东省已根据《中国共产党问责条例》《医院感染管理办法》等规定，对顺德医院、佛山市卫生健康局、顺德区卫生健康局主要负责人、相关责任人予以处理。广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资格、收回证书和标识，责令顺德医院针对存在的问题限期整改，对广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江医院予以通报批评。

三、工作要求

本次事件是由于医院管理工作松懈，医院感染防控规章制度不健全、不落实，未按规定报告医院感染等造成的一起严重医疗事故。各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构必须吸取教训，举一反三，引以为戒。要提高政治站位，强化“以病人为中心”的理念，坚守质量安全底线，加强医德医风教育，持续改进医疗服务质量。 

（一）切实增强责任意识，加强医院内部管理。医疗机构要站在维护人民群众健康权益的高度，树立底线意识，强化岗位责任，高度重视医疗质量和医疗安全管理。要按照相关法律法规、规章制度等要求，进一步落实医疗质量安全核心制度，采取有力有效措施，消除医疗安全隐患，防范化解风险，以高度负责任的态度为人民群众提供高质量的医疗服务。

（二）高度重视医院感染，最大限度降低感染风险。医疗机构要严格执行《医院感染管理办法》和相关技术规范，建立感染预防与控制责任制。加强感染监测，及时发现感染隐患，严格落实医院感染报告制度。加强对医务人员的教育培训，提高防范医院感染的责任意识和能力水平。切实加强新生儿病房、重症监护室、手术室等重点科室的感染防控工作，避免再次发生类似事件。

（三）履行监督管理职责，切实保障质量安全。各级卫生健康行政部门必须认真履行对医疗机构的日常监管职责，加强对医联体的监督、指导，防止托管机构发生“托而不管”问题。要提高业务能力和敏感性，对医院感染事件及时进行调查处置，将医院感染防控作为“一票否决”项纳入医院评审、评优评先等工作。对发现的薄弱环节及风险隐患要督促医疗机构及时采取有效措施处理，造成严重后果的，要依法依规严肃处理。

各省级卫生健康行政部门要在辖区内开展医疗机构感染预防与控制专项排查工作，于6月底前将工作情况书面报送我委。

联系人：医政医管局医疗处 李大川、张文宝

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