台湾复兴航空GE235班机去年12-24,从台北松山机场飞往金门,起飞仅2分56秒后就在南港坠入基隆河,造成43人罹难,其中28人为大陆游客。台湾“飞安会”今天公布事故调查最终报告,直指肇祸原因是机师误关正常引擎的人为疏失。此外调查人员还发现,飞机发动机的焊接点竟然有裂痕。
台湾“飞安会”表示,在去年7月公布的黑盒子完整抄本中显示,飞机起飞后二号发动机发出熄火警告,不过无异状的一号发动机却被人为关闭,最终2台发动机皆呈现无运作状态,导致飞机坠毁。而坠机前8秒,机师更突然惊呼:“哇,油门收错了”。
今天公布的最终调查报告显示,飞航组员并未确认《执行手册》内规范的“不正常与紧急程序”以辨识该故障,也未依程序执行改正措施,以致操控驾驶员误关仍正常运作中的一号发动机油门。最终因航机的高度不足,无法及时成功启动发动机而导致事故。
“飞安会主委”黄煌辉在记者会上沉痛表示,这次空难几乎是“人为操作不当”,呼吁各航空公司必须要加强飞航人员训练,公司内部管理也要加强,民航单位对航空公司督导也要落实,希望下次不要再有此情形发生。
让人意外的是,在“飞安会”最终调查报告中,除机师关错引擎外,调查也发现该飞机发动机焊接点出现裂痕。调查人员测试了三个发动机,出现传输线有讯号不良的情况,进而发现焊接点有裂痕。制造厂商知道该现象很长一段时间,但认为是老化。但测试人员发现新的发动机也会出现该情况,原因应该不是老化,因此要求厂商改善。
(编辑:顾佳明 施荔)
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